Хормони с анти-андрогенно действие

Анти-гонадотропни

3. Лекарства, които взаимодействат с рецепторите, свързващи се с мъжките полови хормони (или пострецепторни механизми) са били използвани успешно. Ципротерон ацетат (Cyproterone acetate) (Androcur) 100 мг /ден орално или 300 мг /месец мускулно и по-слабо действащият медроксипрогестерон ацетат (medroxyprogesterone acetate) имат също анти-гонадотропно действие. С „чисто" анти-андрогенно действие са потентните лекарства Нилутамид (nilutamide) (Anandron) 300 мг /ден и Флутамид (flutamide) (Eulexin 250 мг, три пъти дневно). Те не са много подходящи за монотерапия, тъй като имат отрицателно взаимодействие с мъжките полови хормони, стимулират производството на гонадотропин, а следователно и на мъжки полови хормони. Освен това Спиронолактонът (Spironolactone) може да блокира рецепторите.

Интерференция с тестостерон или производството на дихидротестостерон (DHT)

Блокери на мъжките полови хормони

Въведение в женските характеристики

Основните хормони за оформянето на женските характеристики са естрогените. Дори сами по себе си естрогените могат да доведат до феминизиране какъвто е случаят със синдрома на Търнър, при който яйчниците не произвеждат женски полови хормони. Вторият тип стероиди, които се произвеждат в яйчниците са прогестероните. Тяхната основна функция е да подготвят лигавицата на матката за оплодената яйцеклетка. Въпреки ограничения си ефект върху процеса на феминизиране, е установено, че те са от голямо значение за формирането на гърдите.

Предполага се, че поради противоположно действие (антагонизъм) на прогестероните спрямо естрогените, действието на прогестероните е рисков фактор за рак на гърдата. Съществуват и епидемиологични данни, които подкрепят това твърдение. Регистрирани са три случая на рак на гърдата при транссексуални жени, но от тях е трудно да се направят статистически значими заключения, тъй като няма данни за вида естрогени, които са приемали, както и за продължителността на приема на тези хормони. Затова транссексуалните жени трябва да бъдат информирани за съществуването на такъв рисков фактор. Също така трябва да ходят на годишен профилактичен преглед за рак на гърдата.

От гледна точка на ефекта на естрогените няма „най-добър” естроген. Изборът на естроген зависи преди всичко от наличността, цената и предпочитанието на индивида. Всички орални естрогени първоначално преминават през черния дроб след като се абсорбират от чревната лигавица и оказват влияние върху метаболизма на черния дроб, основно върху липидния метаболизъм, факторите на кръвосъсирването и ренина. Чернодробният метаболизъм на естрогена зависи от неговата химическа формула. Етинил естрадиолът се метаболизира (разгражда се) бавно, докато 17-бета естрадиолът се разгражда доста бързо, което обяснява от 10 до 20 пъти по-високата дневна доза, която трябва да се приема. Лекарствата срещу епилепсия могат да увеличат метаболизма на естрогените.

1. Етинил естрадиолът (Ethinyl estradiol) (Lynoral), 50 µg орално два (или повече) пъти дневно, е най-потентното естрогенно лекарство. Той е химическа модификация на 17–бета естрадиол, главният естроген в тялото, но и най-бавно метаболизиращият се в черния дроб, както и с най-голям ефект върху всички метаболизационни пътища на черния дроб. Той е много евтин, лесно достъпен навсякъде по света и много често използван от транссексуалните жени и може да се вземе от приятелки или в много страни от аптеката без рецепта, подобно на оралните контрацептиви (винаги в комбинация с прогестерони).

2. "Естествени" естрогени, които не са естествени в буквалния смисъл на думата, но са получени от метаболизирани естрогени на други видове (бременни кобили) са много често наричани кънджамптид естрогени (Premarin и други). Активната доза, която се приема от жени след климактериума е 0.625-1.25 мг, но за хормонална терапия тази доза е 5-10 мг. Те бързо се метаболизират в черния дроб. Твърди се, че имат по-слаб страничен ефект от другите естрогени. От научна гледна точка има твърде малко доказателства, но е установено, че 2.5 и 5 мг орално на ден повишават риска от тромбоза при мъжете. Парадоксално на това твърдение е, че ниски дози от тези лекарства намаляват риска от сърдечносъдови заболявания при жените.

3. 17–бета естрадиолът (или накратко естрадиол) е най-потентен от трите форми на „естествени” естрогени в човешкото тяло. Той е синтетичен продукт и може да се  приема орално (progynovaK, Estrofem, Zumenon 2-4 мг на ден) метаболизира се в черния дроб; мускулно (progynon-Depot 20-200 мг на месец) или подкожно (Estraderm TI'SR 100 µg). В действителност последната форма е много обещаваща, защото има малко странични ефекти.
Ефективността им при хормонална терапия на транссексуални не е напълно доказана. Значителна част от пациентите (±10%) имат кожни проблеми на мястото, където са поставени инжекциите. Друг недостатък е цената ($ US 1.00 на ден), което я прави най-скъпата естрогенна терапия.

4. Естриолът (Synapause E3R, Ovestin 2-6 мг  орално на ден) е по-малко потентен естроген, който се използва при жени след климактериума с атрофичен вагинит и проблеми на пикочно-половата система. При хормонална терапия са необходими високи дози и естриолът няма предимства пред оралния естрадиол.

При пост-оперативни пациенти всяка естроген заместваща терапия, която се използва трябва да е съобразена с техните предпочитания, а също така и с липсата или наличието на клинични симптоми на естрогенна недостатъчност или странични ефекти. На практика случаят е подобен на жени след климактериум, но има дадени предимства : не е необходимо приемане на прогестерони и няма риск от рак на матката.

При всички горепосочени лекарства има странични ефекти. Някои от тях са резултат от смущението на биологичното действие на мъжките полови хормони, като например намаляване на мускулната маса и силата, а също така и съдържанието на хемоглобин. При някои пациенти има загуба на енергия и жизненост, което води до депресия. Като анти-андроген се използва широко Ципротерон ацетат (cyproterone acetate) (100мг/ден). Страничните ефекти са аналогични на изброените. Като алтернативно лекарство се използва Спиронолактон (spironolactone). Няколко изследвания са показали неговата ефективност върху транссексуални и при постигане на окосмяване от женски тип. Освен това той има и друг ефект – понижава кръвното налягане, тъй като първоначалната му употреба е била като антидиуретик.

Сравнително по-малко са данните за Нилутамид (nilutamide) и LHRH антагонисти. Медроксипрогестерон ацетатът (Medroxyprogesterone acetate) се използва широко в САЩ. Причината за разпространената му употреба са малкото и леки странични ефекти, а също така и приемливата му цена.

Целта е след орхиектомията (orchiectomy) да се намали или спре анти-андрогенната терапия. Първоначалното окосмяването на половите органи зависи от мъжките полови хормони и е логично анти-андрогените да са излишни след извършване на орхиектомията. Въпреки че няма изследвания пациентите твърдят, че дори след орхиектомия окосмяването на половите органи е все още ограничено от анти-андрогените. Поради краткия жизнен цикъл на окосмяването (бързо порастване на космите) на триъгълника, ръцете и краката в сравнение с лицето и косата, растежът на космите на брадата се повлиява в съвсем слаба степен от анти-андрогенните препарати. За целта е нужна епилация чрез електролиза. Тази процедура зависи от възрастта на индивида и расовата му принадлежност, тъй като при по-младите индивиди и определени раси има слабо окосмяване и не е необходимо използването на анти-андрогени за тази цел.

Естрогени

Ефекти на хормоналната терапия върху транссексуални жени (MТF)

Потискането на мъжките вторични полови белези може да се извърши до определена степен. Намаляването на мъжкото окосмяване чрез ципротерон ацетат (cyproterone acetate) и етинил естрадиол (ethinyl estradiol) е сравнително ефективно върху тялото и крайниците, но има много слаб ефект върху окосмяването на лицето. Окосмяването по тялото не изчезва, но става по-малко и по-слабо видимо. За пълно обезкосмяване на тялото е най-подходяща електролизата. Ефектът на кола маската и бръсненето е временен. След използване на хормонална терапия в продължение на няколко години окосмяването на брадата изтънява и става по-меко. За съжаление растежът на брадата е постоянен независимо от хормоналната терапия и е необходимо бръснене. За премахването й може да се използва само електролиза. След започване на хормоналната терапия се променя и растежът на косата на главата, но при оплешивяване не може да има пълно възстановяване на окосмяването само чрез хормони.

Големината на пениса не може да бъде намалена чрез хормонална терапия. Спонтанната ерекция се потиска за 3 месеца, но въпреки това се появява при еротично стимулиране, което показва, че тя не е в зависимост от мъжките полови хормони. Обемът на тестисите се намалява до 25 % през първата година на терапията. Този ефект е знак за напредък, но също така позволява и по-лесното скриване на мъжките полови органи.

При започване на естрогенна терапия се наблюдава болезненост на зърната на гърдите. Увеличението на бюста се извършва на периоди – има такива, в които той нараства и такива, в които остава непроменен. Най-голямо е увеличението му след 18 до 24 месеца. Като цяло големината на гърдите при транссексуалните жени е с няколко сантиметра по-малък от този на биологичните жени. Широчината на гръдния кош при мъжете е значително по-голям в сравнение с гръдния кош на жените. Следователно почти 50 % от пациентите не са доволни от бюста си. Основното решение е поставянето на имплантанти.

Естрогените нямат ефект върху гласа на транссексуалните жени и мъжкия тип глас може да се окаже голям проблем. За целта се препоръчва т.нар. гласова терапия за получаване на по-женски тип глас. Хирургическа операция за изменение на гласа прави гласовата терапия излишна. Но операцията на гласните струни има ефект в не повече от 40% от случаите.

Разпределението на подкожните и вътре коремни мазнини зависи от половите хормони. При мъжете те се натрупват в горната част на корема, докато при жените – на ханша. Естрогенната терапия води до по-голямо натрупване на мазнини в ханша, но това не е задължително за всички пациенти. Структурата на челюстите, големината на ръцете и таза не могат да бъдат променени хормонално.

Доста често транссексуалните жени се оплакват от суха кожа и меки нокти, което е резултат от намалената активност на мастните жлези под действието на анти-андрогенната терапия. Избягването на детергенти и използването на кремове може да бъде много полезно за намалението на тези странични ефекти.
Друг ефект от естрогените и анти-андрогенната терапия е честата промяна на настроението. Причината е в действието на приеманите хормони върху участъците от мозъка, които имат отношение към емоционалното състояние.

Странични ефекти от хормоналната терапия

Има няколко изследвания за страничните ефекти от хормоналната терапия при транссексуални. През 1986 г. Майер  е открил при 90 транссексуални пациенти, че има аномалии само на чернодробните ензими и слабо повишаване на нивото на серумния холестерол и триглицеридите. Описани са случаи на белодробна емболия, церебрална тромбоза, инфаркт на миокарда, простатна метаплазия и рак на гърдата при транссексуални жени на естрогенна терапия и инфаркт на миокарда при транссексуални мъже на терапия с мъжки полови хормони.

Страничните ефекти са често срещани при транссексуални жени. Значително са се увеличили случаите на тромбози, белодробна емболия, депресивни състояния, хиперпролактанимия и повишени чернодробни ензими при такива пациенти. При транссексуалните мъже често се появяват странични ефекти като акне (12.3%) и повишено тегло > 10% (17.2%). Много от тези странични ефекти са обратими при подлагане на подходяща терапия и временно спиране на хормоните.

Често се срещат и сериозни странични явления – при пациенти под 40 години се среща тромбоемболия - 2.1 % от пациентите, а при пациенти над 40 години честотата на тромбоемболията се увеличава - 12 % от пациентите. Единственото, което може да се направи в случая е да се обясни ясно на пациента предимствата и недостатъците на хормоналната терапия, както и възможните странични ефекти. Избирането на подходящата хормонална терапия трябва да се направи след ясна преценка на съществуващите рискове за пациента.

Опитите за намаляване на риска от тромбоемболия чрез подкожно инжектиране на естрогени са обещаващи, но все още не са решение на проблема на този етап. Необходимо е продължително лекарско наблюдение над младите пациенти, за да се намалят до минимум възможните дългосрочни странични ефекти.

Хирургия

Орхиектомия (Orchiectomy)

Някои пациенти предпочитат да се подложат на билатерална орхиектомия преди вагинопластиката или предпочитат да им бъде направена само орхиектомия. Тази процедура, наречена орхиектомия или гонадоктомия е също така известна и като кастрация. Билатералната орхиектомия е процес, при който се отстраняват и двата тестиса, като по този начин се елиминират източниците на производство на мъжки полови хормони.

Тази операция се извършва от уролог или ендокринолог и понякога е наложителна при пациенти с рак на простатата или рак на тестисите.

Поради много по-достъпната й цена в сравнение с вагинопластиката, орхиектомията е добър междинен етап при хора с ограничени финансови средства. Чрез тази операция на пациента не му се налага да приема повече анти-андрогенни хормони и може да взима ниски дози естрогени. Но орхиектомията може да доведе до намаляване на необходимата тъкан за вагинопластиката и оставя малки белези, които също могат да повлияят върху крайния резултат от вагинопластиката.

Орхиектомията не е толкова драстична промяна като вагинопластиката, но исторически погледнато е била много по-трудно достижима от транссексуалните жени.

Поради необратимостта на орхиектомията е необходимо пациентът да е наясно със своите бъдещи планове. Ако след тази операция предстои да се извърши вагинопластика трябва да се направи консултация с хирург преди орхиектомията, тъй като той може да даде предложение или препоръка къде да се извърши срязването, за да не окаже толкова голямо влияние върху вагинопластиката след това.

Билатерална орхиектомия

Вагинопластика (Vaginoplasty)

Тази медицинска процедура включва създаване или преобразуване на вагина. Вагинопластиката понякога е наложителна при вагинални аномалии или вродени заболявания като липсата на вагина по рождение, но също така и при различни други заболявания или наранявания.

Извършването на такава процедура може да се налага от функционални, естетически или комбинация от двата вида причини.

Вагинопластиката предизвиква различни емоционални реакции при интерсексуалните, тъй като в САЩ е обичайна практика при новородени с генетални аномалии. Съществуват много спорове дали родителите и лекарите имат моралното право да определят пола на детето.

Най-често използваната техника при вагинопластиката е използването на тъкан от гениталиите на пациента за създаването на вагина (техника за обръщане на пениса - penile inversion technique), въпреки че понякога поради липса на достатъчно тъкан е необходимо доставянето на допълнителна такава от задните части на тялото или от бедрото. Някои хирурзи използват двуетапна процедура, която включва и лабиапластика. Много по-сложна е процедурата, при която се използва част от дебелото черво (коловагинопластика), която се предпочита, когато има твърде малко тъкан, но сложността на операцията, я прави една от най-малко желателните.